摘自常人社发〔2018〕16号

《常德市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》

一、特殊病种定义

特殊病种是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗，并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病、慢性病、罕见病。

二、特殊病种范围

特殊病种包括：1.恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）；2.慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3.肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6.冠心病；7.脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8.血友病；9.精神分裂症；10.肺结核；11.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12.慢性再生障碍性贫血；13.肝硬化（失代偿期）；14.苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15.帕金森氏病；16.肺心病（出现右心衰者）；17.风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18.哮喘或喘息性支气管炎；19.类风湿性关节炎；20.慢性活动性肝炎；21.原发性血小板减少性紫癜；22.多发性硬化症；23.重症肌无力；24.肝豆状核变性；25.多发性骨髓瘤；26.系统性硬化病；27.中枢神经系统脱髓鞘疾病；28.垂体瘤；29.克隆病；30.癫痫；31.慢性心力衰竭；32.阿尔茨海默病（老年痴呆）；33.泛发型银屑病；34.慢性丙型肝炎；35.儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36.肺动脉高压；37.地中海贫血；38.慢性阻塞性肺疾病；39.晚期血吸虫病（非工伤）；40.尘肺病（非工伤）；41.普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内，但原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

三、医疗待遇标准

1、特殊病种门诊医疗费用支付限额按病种及险种设置，具体见附件。

2、除恶性肿瘤第一年、肾功能衰竭（门诊血液透析治疗）和肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗外，其余特殊病种的患者住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减特殊病种门诊医疗费用支付额度。按住院次数扣减，每住院一次扣减一个月的支付额度，单次住院超过一个月的，当次住院按实际月数扣减。

3、参保人员同时患几种特殊病种疾病的，经评审后符合纳入标准的，按支付限额最高的病种标准执行。

四、核准程序

1、评审核准程序包括：申报、初审、评审、复核四个步骤。

2、参保人员向本统筹地区特殊病种评审服务中心申请特殊病种门诊医疗待遇，并按规定提交相应的资料：

（1）《常德市基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇评审表》；

（2）本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件，本人近期2张1寸免冠照片；

（3）二级甲等以上医院或本统筹区最高等级医院确诊的住院病历、门诊病历、检查化验报告等资料复印件，其中住院病历须有医院病案管理部门盖章确认。

3、特殊病种患者从评审专家委员会核准的下月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

五、门诊就医购药管理

1、特殊病种门诊医疗支付限额额度实行按年度核定，按月管理，不跨年度累计使用。

2、实行特殊病种门诊就医购药协议管理。特殊病种患者应持《就医证》以及相关证件（居民身份证或社会保障卡）在统筹地区公布的特殊病种门诊协议医药机构就诊、购药（异地安置人员除外）。

3、特殊病种患者应在协议医疗机构相关临床专科就诊。临床专科医师应当合理诊疗，并在《就医证》上详实记录患者病情、检查、治疗、用药情况。特殊病种患者凭临床医师处方可在特殊病种门诊协议药店购药，也可在二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药。

六、医疗费用结算管理

1、医保经办机构应与协议医药机构实现联网结算。特殊病种患者在协议医药机构发生医药费用，只需交纳按政策规定的自负部分，其余属于由基本医疗保险基金支付范围的部分，由医保经办机构与协议医药机构定期直接结算。

2、特殊病种患者在未实现联网结算的二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药的费用先由特殊病种患者全额支付，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。

3、特殊病种患者长期居住外地且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医保经办机构备案，在外地二级以上医疗保险协议医疗机构发生的特殊病种治疗费用，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。

4、特殊病种患者到医保经办机构报销门诊费用所需资料如下：

（1）符合国家规定的电脑机打发票，须有特殊病种患者姓名、药品种类、金额和发票专用章。

（2）电脑打印购药详单或者处方单，须有特殊病种患者姓名、药品种类和金额（大、小写均完整）。

（3）《就医证》及社会保障卡。

     附件：

特殊病种门诊医疗费用支付限额标准及支付比例表 

      注：以上政策以常人社发〔2018〕16号《常德市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》为准。